一、肝素在产科中的“身份”是什么？
- **低分子肝素（LMWH）**：分子量小，不易通过胎盘，是目前孕期首选抗凝药。 - **普通肝素（UFH）**：起效快，半衰期短，多用于围手术期或需要快速逆转抗凝的紧急情况。 - **两者都不是“保胎神药”**，而是针对“血液高凝状态”或“胎盘微血栓形成”的精准干预。 ---二、哪些孕妇必须考虑打肝素？
### 1. 血栓前状态筛查阳性 - **抗磷脂抗体综合征（APS）**：三项抗体（LA、aCL、anti-β2GPI）中至少一项两次阳性，间隔12周。 - **遗传性易栓症**：如Factor V Leiden突变、蛋白S/C缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺陷。 - **获得性高同型半胱氨酸血症**：叶酸代谢基因突变合并HCY＞15 μmol/L。 ### 2. 既往不良孕产史 - **连续≥2次10周前流产**，排除染色体及解剖因素后。 - **≥1次10周后胎死宫内**或胎盘早剥、子痫前期重度发作。 - **既往静脉血栓栓塞（VTE）**：无论是否孕期发病，再次妊娠即属极高危。 ### 3. 本次妊娠合并症 - **子痫前期早发**（＜34周）或HELLP综合征。 - **胎儿生长受限（FGR）**合并脐血流舒张期缺失或反向。 - **双胎输血综合征（TTTS）术后**、羊水减量术后等血管内皮损伤场景。 ---三、什么时候开始打？剂量如何调整？
| 指征 | 起始孕周 | 常用剂量 | 监测指标 | |---|---|---|---| | APS合并既往VTE | 确诊妊娠即开始 | 依诺肝素 1 mg/kg q12h | 每月抗Xa峰值、血小板计数 | | 单纯APS无VTE史 | 6–12周 | 预防量 0.4–0.6 mL/d | 同上，必要时加小剂量阿司匹林 | | 遗传性易栓症 | 8–10周 | 0.3–0.4 mL/d 或治疗量 | 根据体重、既往病史个体化 | | FGR/子痫前期 | 出现症状时 | 治疗量或中间量 | 超声+血流+抗Xa动态调整 | **注意**： - **分娩前24 h停药**（低分子肝素半衰期6–8 h），硬膜外麻醉需间隔12 h以上。 - **产后6–12 h恢复**，持续至产后6周或更久，取决于血栓风险分层。 ---四、打肝素对胎儿到底有没有影响？
**直接回答：低分子肝素不通过胎盘，无致畸报道。** - **胎儿出血风险极低**：胎盘屏障完整，药物分子量＞5000 Da无法通过。 - **新生儿骨密度**：母体长期大剂量UFH才可能影响，LMWH几乎无相关数据。 - **早产儿颅内出血**：与肝素本身无关，更多与原发病（如重度子痫前期）相关。 ---五、常见疑问Q&A
**Q：打肝素会不会导致自己出血？** A：治疗量下阴道出血、牙龈出血发生率＜3%，**每月监测血小板和抗Xa**可提前预警。 **Q：肚皮全是淤青怎么办？** A： - 更换针头为30G超细针； - 注射后按压5 min不揉； - 左右侧腹壁轮换，避开脐周2 cm。 **Q：可以顺产吗？** A：可以。**停药24 h后即可无痛分娩**；若紧急分娩，可用鱼精蛋白拮抗。 ---六、真实案例：从三次流产到足月顺产
- **患者**：32岁，APS阳性，既往孕8周胎停3次。 - **方案**：孕5周开始依诺肝素0.4 mL/d + 阿司匹林100 mg/d。 - **过程**：孕16周子宫动脉PI值下降，肝素加量至0.6 mL/d；孕36周停药待产。 - **结局**：孕39周顺产女婴3050 g，Apgar 10分，产后继续肝素6周，无血栓事件。 ---七、医生提醒：别自己“加药”或“减药”
- **擅自停药**：48 h内D-二聚体可飙升，胎盘梗死风险骤增。 - **网络购药**：不同厂家抗Xa活性差异大，**必须同品牌同规格**。 - **合并出血**：如鼻出血＞30 min或牙龈出血不止，立即就诊，**不要自行减量**。 ---八、就诊前准备清单
- 既往所有**凝血、免疫、基因报告**复印件； - 记录**末次月经、排卵日、用药起始日期**； - 列出**所有保健品及中药**，避免与肝素相互作用（如丹参、银杏）。
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